Funkcionalni poremećaji donjeg mokraćnog sustava

Najčešći funkcionalni poremećaj donjeg mokraćnog sustava u djece je nestabilni mokraćni mjehur, koji se može klinički različito manifestirati ovisno o ravnoteži između detruzora i vanjskog sfinktera. Kod oko 70% djece snažne kontrakcije detruzora nadvladaju otpor vanjskog sfinktera i klinički se manifestiraju kao inkontinencija hitnosti. Najveći broj naših pacijenata (45,7%) s inkontinencijom imalo je urodinamski nalaz nestabilnog mjehura. Terapija se sastoji od modifikacije obrasca mokrenja, antikolinergika i biofeedback tehnika.
Disfunkcijsko mokrenje, karakterizirano pojačanom aktivnošću zdjeličnih mišića za vrijeme mikcije, drugi je po učestalosti funkionalni poremećaj urotrakta u djece. U ove djece urodinamski nalaz u fazi punjenja mokraćnog mjehura može biti promjenjen u smislu hipotonije ili nestabilnosti detruzora. Inkontinencija može biti preljevna ako je detruzor hipotoničan i kapacitet mjehura stoga povećan. Djeca s disfunkcijskim mokrenjem zahtjevaju timski pristup koji uključuje psihosocijalnu evaluaciju, psihoterapiju, regulaciju stolice, antikolinergike, antispazmolitike, alfa blokatore, antibiotike, biofeedback sfinktera.

Najrjeđi funkcionalni poremećaj urotrakta je lijeni mjehur, karakteriziran hipotonijom detruzora. Ova djeca mokre rijetko, mogu imati preljevnu inkontinenciju i urinarne infekcije.
Zajednička urodinamska značajka svih funkcionalnih poremećaja donjeg mokraćnog sustava je funkcionalna infravezikalna opstrukcija koja je patofiziološki značajna kao i opstrukcija kod organske ili neurogene bolesti. Svaka dugotrajna opstrukcija izlaza mjehura dovodi do hipertrofije glatkog mišića i promjena u matriksu vezivnog tkiva. Ove promjene stijenke mogu dovesti do inkompetencije ureterovezikalnog spoja te do razvoja vezikoureteralnog refluksa (VUR). VUR je nađen kod 30% djece s nestabilnim mokraćnim mjehurom, kod 55% s disfunkcijskim mokrenjem i kod samo 3% djece s urednom funkcijom donjeg mokraćnog sustava. To ukazuje da opstrukcija u fazi mikcije kod disfunkcijskog mokrenja dovodi do jačih anatomskih promjena stijenke mjehura i vezikoureteralnog spoja, nego ona u fazi punjenja kod nestabilnog mjehura.

Uroinfekcije se često javljaju u djece s funkcionalnim poremećajem urotrakta i nastaju zbog zaostajanja rezidualnog urina i visokih intravezikalnih tlakova koji narušavaju normalnu zaštitnu funkciju sluznice mjehura. Rezidualni urin veći od 10 ml nađen je kod 61% djece s nestabilnim mjehurom i kod sve djece s disfunkcijskim mokrenjem. Oko 57% djece s nestabilnim mjehurom, 80% djece s disfunkcijskim mokrenjem i 28% djece bez funkcionalnog poremećaja imalo je infekcije mokraćnog sustava.

U više radova navodi se povezanost opstipacije s recidivirajućim uroinfekcijama i s disfunkcijama donjeg urotrakta. Opstipacija je najvjerojatnije uzrokovana kontrakcijama pelvične muskulature koje se javljaju kao reakcija na hitnost kod kontrakcija detruzora. Čak 41,5% naših pacijenata s disfunkcijskim mokrenjem imalo je opstipaciju, a 22,6% enkoprezu. U skupini djece s nestabilnim mjehurom 18% je imalo opstipaciju, što je isto kao i u skupini djece s urednom urodinamikom. Loening-Baucke je našla da se uroinfekcije javljaju u 11%, dnevna inkontinencija u 29%, a noćna inkontinencija u 34% djece s kroničnom opstipacijom. Nakon regulacije stolice dnevna inkontinencija je prestala kod 89% djece, noćna inkontinencija u 63% djece, a uroinfekcije u sve djece. Naši rezultati pokazuju da je kod šestero od dvanaestero djece (50%) s urednom urodinamikom i opstipacijom inkontinencija nestala nakon regulacije stolice.

Urodinamsko ispitivanje je zlatni standard za postavljanje točne dijagnoze kod djece s poremećajem mokrenja. Samo urodinamsko ispitivanje omogućuje točno definiranje poremećaja faze punjenja i pražnjenja donjeg mokraćnog sustava što je glavni preduvjet uspješnog liječenja inkontinencije, jer će pristup djetetu ovisiti o tipu i stupnju disfunkcije mjehura. Djeca s funkcionalnim poremećajem zahtijevaju kompleksan terapijski pristup koji, ovisno o tipu poremećaja, uključuje reedukaciju, uroterapiju, antikolinergike, alfa-blokatore, kolinergike, biofeedback, intermitentnu kateterizaciju ili operacijski zahvat. Antikolinergici su temelj liječenja nestabilnog detruzora u fazi punjenja mjehura. Korištenje antikolinergika kod svakog djeteta s inkontinencijom bez točne urodinamske dijagnoze je neopravdano jer je skupo, zahtijeva dugotrajnu primjenu i može imati neželjene nuspojave. Biofeedback, kao jedna od glavnih metoda u liječenju disfunkcijskog mokrenja, skupa je i dugotrajna metoda koja zahtijeva uporabu specijalne opreme i dobro educirano medicinsko osoblje. Stoga je to metoda koju treba započeti tek nakon što se sa sigurnošću postavi dijagnoza poremećaja funkcije u fazi mokrenja.

Primarna monosimptomatska noćna enureza (PMNE)

Primarna monosimptomatska noćna enureza (PMNE) je čest poremećaj u dječjoj dobi koji se javlja kod čak 20% petogodišnjaka. Unazad petnaestak godina brojna istraživanja su pokazala da je PMNE multifaktorijalne etiologije. Uzrokovana je nesrazmjerom između noćnog stvaranja mokraće i funkcionalnog kapaciteta mokraćnog mjehura, što je obično udruženo i s čvrstim snom djeteta. Nekad se smatralo da je noćno mokrenje posljedica psihičkih čimbenika no novija istraživanja pokazuju da psihičke promjene nisu uzrok već posljedica PMNE te da djeca s enurezom imaju manje samopoštovanja od zdrave djece i djece s drugim kroničnim bolestima. Stoga se danas preporuča liječenje noćnog mokrenja nakon navršene pete godine života.

Dijagnostički algoritam kod djece s noćnim mokrenjem počinje detaljnom anamnezom kojom se moraju isključiti dnevna inkontinencija, hitnost, uroinfekcije i druge nefrološko-urološke, neurološke i endokrine bolesti kod kojih noćna enureza može biti samo jedan od simptoma. Ako dijete ima urednu anamnezu, klinički pregled i uredan nalaz urina, urinokulture, mikciometrije, ultrazvuka bubrega i mokraćnog mjehura te rezidualni urin ispod 10 ml, daljnja dijagnostička obrada, posebice invazivna, nije indicirana.

Novije studije pokazuju da enureza ima značajan utjecaj na psihološki razvoj djeteta. Iako je sekundarna enureza, koja nastaje nakon što je dijete kroz barem 6 mjeseci uredno kontroliralo mokrenje, često uzrokovana psihičkim stresom, istraživanja pokazuju da primarna noćna enureza nije uzrokovana psihološkim faktorima. Pokazano je da je enureza uzrok a ne posljedica psiholoških problema u životu djeteta. PMNE utječe na razvoj djetetova samopoštovanja i djeca s noćnim mokrenjem imaju češće poremećaje ponašanja. Djeca se osjećaju različito od svojih vršnjaka, osjećaju ljutnju, stid, promjenljivog su raspoloženja, ne mogu sudjelovati u uobičajnim dječjim aktivnostima poput školskih izleta, maturalnih putovanja ili kampiranja. Roditelji često nisu tolerantni prema noćnom mokrenju i primjenjuju metode kažnjavanja. Dodatni teret za obitelj predstavlja učestalo pranje posteljine i donjeg veša te kupovanje pelena. Studije pokazuju da uspješno liječenje PMNE doprinosi povratku djetetovog samopoštovanja i uklanja važan uzrok stresa unutar obitelji.

Stoga je unazad petnaestak godina problem noćnog mokrenja intenzivno proučavan. Istraživanja pokazuju da iako je obrazac spavanja kod djece s PMNE normalan, mnogi imaju poremećaje buđenja uz puni mokraćni mjehur. Neka djeca zbog smanjenog izlučivanja antidiuretskog hormona tijekom noći stvaraju velike količine mokraće noću. Postoje dokazi da je manjak vazopresina također odgovoran za otežano buđenje uz pun mokraćni mjehur. Druga skupina pacijenata ima uredno izlučivanje antidiuretskog hormona no ima manji funkcionalni kapacitet mokraćnog mjehura.

Heterogenost uzroka PMNE nameće potrebu za različitim terapijskim pristupima. Prema patofiziološkim mehanizimima danas su u svijetu najčešće prihvaćena dva oblika terapije PMNE: noćni alarm aparati i dezmopresin. U literaturi se navode i drugi oblici terapije tipa ograničavanja unosa tekućine, različiti oblici treninga mokraćnog mjehura, antikolinergici, hipnoza i akupunktura. Triciklički antidepresivi više se ne koriste u terapiji PMNE zbog mogućih teških nuspojava i čak publiciranih smrtnih slučajeva.

Zadnjih desetak godina publiciran je veći broj radova o liječenju noćnog mokrenja dezmopresinom (DDAVP ili antidiuretski hormon). Osnovni mehanizam djelovanja je smanjenje noćnog volumena mokraće. Naime, studije pokazuju da neki pacijenti s PMNE nemaju dovoljan porast noćnog izlučivanja arginin vazopresina što uzrokuje noćnu poliuriju i stoga enurezu. Dezmopresin (DDAVP) je analog vazopresina i na tržištu se nalazi u obliku spreja za nos i tableta (Miniring, Ferring). Kod zdravih osoba postoji cirkadijalno izlučivanje ovog hormona koji se pojačano izlučuje noću i tako noću dovodi do stvaranja manjeg volumena urina veće osmolalnosti. Terapija dezmopresinom koji se primjenjuje navečer prije spavanja djeluje kao nadomjestak smanjenog izlučivanja te tako reducira noćno stvaranje mokraće.

Naši rezultati potvrđuju da je dezmopresin djelotvoran kod većine djece. Čak 73% djece imalo je potpuni prestanak enureze ili značajno smanjenje broja mokrih noći. Kod samo 7,6% djece nije bilo nikakvog terapijskog uspjeha. Kod većine djece terapijski odgovor je brz, odnosno nastupa već unutar nekoliko dana od početka liječenja. Tijekom terapije 48% naših pacijenata bilo je potpuno bez enureze. I druge studije pokazuju da je odgovor na dezmopresin brz i čak do 70% djece postaje suho nekoliko dana nakon početka korištenja lijeka. Najveći problem je da su nakon prestanka terapije česti recidivi i da samo oko 30% djece dugotrajno u potpunosti postane suho bez terapije što potvrđuju i naši rezultati.

Najčešće korištena doza lijeka je bila 20 μg uz koju smo imali vrlo malo nuspojava. Samo 5 djece (6,3%) se žalilo na bolove u trbuhu, vrtoglavicu i glavobolju koji su spontano prestali odmah nakon ukidanja lijeka. Kod većih doza (40 μg) nuspojave su češće no u svim publiciranim studijama ispod 10%. Najčešće registrirane nuspojave bile su glavobolja, rinitis, vrtoglavica, bolovi u trbuhu a kod nekoliko pacijenata opisana je promjena ponašanja. No, liječnici i pacijenti koji koriste ovaj lijek moraju biti upoznati s mogućnošću intoksikacije vodom i stoga je izrazito važno upozoriti roditelje i djecu da se lijek ne smije predozirati te da se izbjegava uzimanje tekućine jedan sat prije i osam sati nakon primjene lijeka. U našoj ustanovi terapiju dezmopresinom primjenjujemo samo ako procjenimo da su roditelji kooperabilni uz upozorenje da dijete ne smije samo primjenjivati lijek.

Neurogeni mokraćni mjehur

Za razliku od funkcionalnih poremećaja koji se javljaju kod neurološki zdrave djece, neurogena disfunkcija mokraćnog mjehura (neurogeni mjehur) nastaje zbog prirođenog ili stečenog oštećenja inervacije donjeg mokraćnog suatava. Najčešći kongenitalni uzroci su anomalije kralježnične moždine (mijelomeningokela, lipomeningokela, dijastematomijelija, ageneza sakruma, sindrom kaudalne regresije, tethered cord sindrom). Najčešći stečeni uzroci su cerebralna paraliza, transverzalni mijelitis, tumori kralježnične moždine, trauma, progresivne neurodegenerativne bolesti, multipla skleroza, Guillain-Barre sindrom i jatrogeno oštećenje pelvičnog pleksusa. Svaki od ovih uzroka može dovesti do različitog stupnja oštećenja mokraćnog sustava. Iako se incidencija prirođenih anomalija kralježnice smanjuje, one i dalje predstavljaju najznačajaniji uzrok neurogenog mjehura koji nastaje u oko 95% ove djece. Ubrzo nakon neurokirurškog zahvata nužno je postaviti ispravnu urodinamsku dijagnozu radi ranog početka liječenja. Urodinamski razlikujemo nekoliko tipova neurogene disfunkcije. Funkcija detruzora i vanjskog sfinktera uretre mogu biti normalne, prekomjerne (hiperfunkcija) i slabe ili odsutne (hipo/arefleksija).

Postoji više klasifikacija neurogene disfunkcije. Stara podjela na lezije gornjeg i donjeg motornog neurona nije dovoljno precizna jer se kod jednog djeteta mogu naći različite kombinacije aktivnosti detruzora i sfinktera ovisno o tome u kojoj mjeri su zahvaćena simpatička, parasimpatička i somatska vlakna. Prema van Goolu urodinamski postoje četiri najčešća podtipa neurogenog mjehura: (1) hiperrefleksija detruzora i hiperrefleksija sfinktera, (2) hiperrefleksija detruzora i hiporefleksija sfinktera, (3) hiporefleksija detruzora i hiperrefleksija sfinktera, (4) hiporefleksija detruzora i sfinktera (4).

Kod većine djece s neurogenim mjehurom hiperrefleksija sfinktera predstavlja funkcionalnu infravezikalnu opstrukciju koja je patofiziološki značajna kao i anatomska opstrukcija. Naime, svaka dugotrajna opstrukcija izlaza mjehura dovodi do hipertrofije glatkog mišića i promjena u matriksu vezivnog tkiva. Povećano pericelularno nakupljanje kolagena tipa III unutar detruzora je najvećim dijelom odgovorno za smanjenje rastezljivosti. Posljedično dolazi do razvoja visokog intravezikalnog tlaka, trabekulacija i zadebljanja stijenke mokraćnog mjehura te tijekom vremena može doći do razvoja hidronefroze, vezikoureteralnog refluksa i oštećenja bubrežne funkcije. Niska rastezljivost mjehura uzrokuje poremećenu aktivnost uretera što onemogućuje normalnu urodinamiku gornjeg mokraćnog sustava, dovodi do čestih uroinfekcija te ožiljčenja bubrega.

Klinički se neurogeni mjehur najčešće prezentira nemogućnošću potpunog pražnjenja mjehura, inkontinencijom urina, nedostatkom osjeta punoće mjehura i recidvirajućim upalama mokraćnog sustava. Kod djece s hiporefleksijom sfinktera najveći klinički problem je teška inkontinencija, dok su kod djece s hiperrefleksijom sfinktera češće upale mjehura i bubrega.

Kod sumnje na neurogeni mokraćni mjehur dijagnostički algoritam uključuje detaljnu anamnezu i fizikalni pregled, neurološki pregled, ultrazvuk bubrega i mokraćnog mjehura, mikcijsku cistouretrografiju, urodinamsko ispitivanje i MRI lumbosakralne kralježnice. Kod svakog djeteta s inkontinencijom potrebno je pažljivo pregledati leđa tražeći kožne znakove okultnog spinalnog dizrafizma (pigmentacija, udubljenje kože, dlaka itd). Pregled uključuje i ispitivanje perinealnog i perianalnog osjeta, tonusa analnog sfinktera, refleksa donjih udova, uključujući bulbokavernozni i anokutani refleks. Zahvaljujući modernim urodinamskim uređajima danas je moguće i bolje razumijevanje patofiziologije neurogenih disfunkcija. Pomoću urodinamskog ispitivanja određuje se intravezikalni tlak, kapacitet i rastezljivost mjehura, aktivnost detruzora i sfinktera u fazi punjenja i pražnjenja mjehura, tlak kod kojeg nastupa inkontinencija (leak point pressure) i elektromiografija sfinktera. Važno je utvrditi i da li su funkcije detruzora i vanjskog sfinktera koordinirane. Kontrakcija sfinktera tijekom pražnjenja mokraćnog mjehura naziva se detruzor/sfinkter dissinergija. Pomoću urodinamskih parametara planira se terapijski pristup i procjenjuje rizik oštećenja gornjeg mokraćnog sustava. Glavni čimbenici rizika za oštećenje bubrega su niska rastezljivost mjehura, detruzor-sfinkter dissinergija, hiperrefleksija detruzora i jači stupanj deformiteta mjehura. U djece, osobito u prvoj godini života, postoji tendencija urodinamskim promjenama u pravcu povišenja tlaka detruzora i smanjenja rastezljivosti. Razlog ovim promjenama u rano dojenačko doba je ili kirurška trauma koja dovodi do spinalnog šoka s prolaznom hipoaktivnošću detruzora ili odgovor detruzora na neurogenu infravezikalnu opstrukciju. U kasnijem djetinjstvu nužno je redovito praćenje zbog urodinamskih promjena povezanih s mogućim razvojem tethered cord sindroma, fibrozom sfinktera, malformacijama shunta.

Terapijski pristup značajno se promijenio unazad dvadesetak godina. Glavni cilj terapije je očuvanje bubrežne funkcije, a u školskoj dobi i postizanje kontinencije. Potrebno je što ranije utvrditi faktore rizika za oštećenje gornjeg urotrakta i započeti terapiju prije nego što oštećenje nastane. Osnova liječenja je čista intermitentna kateterizacija. Njome se postiže potpuno pražnjenje mjehura pod niskim tlakom. Osim kateterizacije koriste se antikolinergici, alfa adrenergici, kolinergici, simpatikolitici, relaksansi poprečnoprugastih mišića. Kod djece kod koje se konzervativnim putem ne može postići poboljšanje urodinamskog obrasca indicirano je kirurško liječenje (augmentacija i autoaugmentacija mokraćnog mjehura, rekonstrukcija vrata mjehura, apendikovezikostomija, ugradnja umjetnog sfinktera itd).

Izvor: Poliklinika Helena