UPALE MOKRAĆNIH PUTEVA
Upale mokraćnog sustava (uroinfekcije) ubrajaju se u najčešće bakterijske infekcije u dječjoj dobi. Njihova učestalost ovisi o dobi i spolu djeteta. Djevojčice obolijevaju češće jer je mokraćna cijev kratka, ravna i široka te bakterije lakše prodiru u mokraćni mjehur. No, u novorođenačkom i dojenačkom razdoblju češće obolijevaju dječaci zbog češćih prirođenih anomalija urotrakta. Uroinfekcija označava invaziju mikroba u tkivo bilo kojeg dijela mokraćnog sustava. Najčešći način ulaska bakterija je uzlaznim putem, od otvora mokraćne cijevi prema mjehuru. Ulazak bakterija u mokraćni mjehur još ne znači bolest. Ako je mokrenje normalno i prisutno je baktericidno zaštitno djelovanje sluznice mjehura i mokraće, bakterije će se izlučiti mokraćom. Ako postoji sklonost domaćina ili jaka virulencija uzročnika razviti će se infekcija stijenke mjehura (cistitis). Iz mokraćnog mjehura upala se može proširiti prema bubregu. Predisponirajući čimbenici za nastanak infekcije bubrega su mala dob djeteta, vezikoureteralni refluks, druge anomalije mokraćnog suatava, urodinamski poremećaji donjeg urotrakta, kamenci, te neki drugi genetski, metabolički i neurogeni poremećaji.
Najčešći uzročnici su bakterije: E.coli (80% uroinfekcija), Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, rjeđe Enterococcus, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Staphylococcus saprophyticus, Streptococcus agalactiae, a vrlo rijetko Haemophilus influenzae tip B, anaerobi, salmonele, šigele i kampilobakter. Virusi također mogu uzrokovati uroinfekcije, posebno mokraćnog mjehura.
Klinička manifestacija može jako varirati- dijete može biti potpuno bez simptoma ili može imati teške simptome poput sepse. Rana dijagnoza i liječenje uroinfekcije spriječavaju trajno oštećenje bubrega i kasne komplikacije poput povišenog krvnog tlaka, zatajenja bubrega i komplikacija u trudnoći kod ženske djece. Kod čak 30-50% djece uroinfekcije se ponavljaju. Važni predisponirajući čimbenici su vezikoureteralnih refluks (VUR), druge anomaije mokraćnog sustava, poremećaj mokrenja i opstipacija.
U novorođenčeta su simptomi nespecifični i često ne upućuju izravno na mokraćni sustav. Najčešće su to slabije napredovanje na tjelesnoj težini, teškoće u hranjenju, žutica, povraćanje, proljev, grčevi u trbuhu a temperatura može biti povišena, normalna ili čak snižena. Do dvije godine starosti simptomi uroinfekcije su opći i nespecifični: klonulost, nevoljkost, odbijanje jela i pića, povraćanje i povišena tjelesna temperatura. Korisni pokazatelji su neugodan miris mokraće i noćno mokrenje u djece koja su već ranije regulirala mokrenje. S porastom životne dobi sve jače su izraženi klasični simptomi infekcije mokraćnog sustava: učestalo mokrenje malih količina mokraće, pečenje i bol pri mokrenju, bol u trbuhu. U slučaju zahvaćenosti bubrega upalom javlja se visoka temperatura s tresavicom, bolovima u trbuhu ili leđima.
Najvažniji preduvijet za postavljanje dijagnoze a time i početka liječenja je pravilno prikupljanje uzorka mokraće. Veliki je problem je uzimanje uzorka mokraće u male djece koja ne kontroliraju mokrenje. Kod njih se koriste sterilne vrećice sakupljači, koje se lijepe na kožu spolovila nakon prethodnog pranja. Važno je dobro oprati spolovilo, najbolje mlazom vode i blagim sapunom, i vrećicu držati zaljepljenu najviše jedan sat. Ako se dijete ne pomokri, vrećica se skida, postupak pranja ponavlja i lijepi se nova vrećica. Uzorak mokraće potrebno je dostaviti u laboratorij unutar jednog sata. Brojne studije pokazuju visok stupanj zagađenosti (do 60%) uzorka mokraće uzete vrećicom sakupljačem zbog nepridržavanja navedenih uputa. Stoga se veliki broj djece podvrgava nepotrebnom liječenju i daljnjim dijagnostičkim postupcima. U starije djece koja kontroliraju mokrenje uzima se uzorak urina dobiven srednjim mlazom. Glavni dijagnostički kriterij za uroinfekciju je porast bakterija u uzorku mokraće, odnosno više od 105 klica u 1 ml mokraće. U gotovo svim slučajevima u urinu su prisutne i upalne stanice, leukociti, više od 10 leukocita u mm3 urina, odnosno više od 5 u sedimentu. Važno je znati da nalaz leukocita nije strogo specifičan za uroinfekciju. Može se naći i kod povišene temperature zbog upale izvan mokraćnog sustava, kod upala spolovila i kao odraz zagađenja urina.
Kod sve je djece već nakon prve dokazane uroinfekcije potrebno učiniti ultrazvučni pregled mokraćnog sustava. Ultrazvuk je neinvazivna metoda koja ne koristi ionizirajuće zračenje i stoga je prva metoda izbora kod djeteta sa upalom mokraćnog sustava. Ultrazvukom se procjenjuje smještaj, oblik i veličina bubrega, postojanje i stupanj proširenja kanalnog sustava, izgled i debljina bubrežnog tkiva te debljina stijenke mokraćnog mjehura. U većini centara nakon prve uroinfekcije kod djevojčica do 5 godina starosti i kod dječaka svake dobi indicirana je daljnja obrada urotrakta. Prva daljnja metoda je mikcijska cistouretrografija. To je rendgenska metoda kojom se može dijagnosticirati vezikoureteralni refluks, odnosno vraćanje mokraće iz mokraćnog mjehura u mokraćovod i bubreg. Refluks je najčešća anomalija mokraćnog sustava u djece i nađe se kod 30-50% djece sa uroinfekcijom. Kod dječaka se najčešće javlja u prvoj godini života kada je primaran, odnosno uzrokovan prirođenom anomalijom spoja između mokraćovoda i mjehura Kod djevojčica se češće javlja između 4. i 8. godine života i tada je sekundaran, odnosno nastaje zbog visokih tlakova unutar mokraćnog mjehura uslijed urodinamskih poremećaja mokrenja. Važno je napomenuti da se danas u svijetu za praćenje i dijagnostiku VURa preporučuju dijagnostičke metode koje koriste manje zračenja a to je direktna radionuklidna cistografija, odnosno sve popularnija ultrazvučna cistografija koja uopće ne koristi zračenje. Ultrazvučna cistografija danas se preporučuje kao prva metoda za dijagnostiku refluksa kod djevojčica, odnosno kao metoda praćenja kod već dijagnosticiranog refluksa. Ako se kod djeteta dijagnosticira vezikoureteralni refluks, potrebna je daljnja dijagnostika, liječenje i praćenje jer ova anomalija može uzrokovati trajna oštećenja mokraćnog mjehura i bubrega.
Izbor antibiotika u djece ovisan je o kliničkoj slici i težini infekcije, dobi djeteta, poznavanju najčešćih uzročnika u određenoj dobi i lokalnoj otpornosti bakterija. Većinom se pri blažoj infekciji liječenje započinje antibioticima na usta, dok se kod teže bolesne djece primjenjuju lijekovi venskim putem 10 do 14 dana. Osim antibiotika važno je uzimanje veće količine tekućine, mirovanje, regularno mokrenje i skidanja povišene temperature. U djece s ponavljanim uroinfekcijama i u djece sa prirođenim anomalijama, prvenstveno VUR-om, provodi se dugotrajno davanje malih doza antibiotika uz redovite mjesečne kontrole urina i urinokulture.
Upale mokraćnih puteva u djece predstavljaju značajan zdravstevni problem zbog svoje učestalosti, sklonosti ponavljanju, povezanosti s anomalijama mokraćnog sustava, potrebom za dijagnostičkom obradom i dugotrajnim liječenjem, te najvažnije zbog mogućih trajnih oštećenja bubrega koja mogu biti uzrokom propadanja bubrežne funkcije, razvoja povišenoog krvnog tlaka i komplikacija u trudnoći. Stoga je izrazito važno kod svakog djeteta s povišenom temperaturom pregledati urin i rano dijagnosticirati upalu. Rani početak liječenja i rana dijagnostička obrada kod velikog broja djece moći će spriječiti trajna oštećenja bubrega.
Izvor: Poliklinika Helena
